Inmunodeficiencia común variable: caracterización clínica e inmunológica de pacientes e identificación de subgrupos homogéneos con base en la tipificación de subpoblaciones de linfocitos B / Common variable immunodeficiency: Clinical and immunological characterization of patients and homogeneous subgroup definition by means of B lymphocyte subpopulation typing

Introducción. La inmunodeficiencia común variable es un síndrome heterogéneo caracterizado por infecciones recurrentes, hipogammaglobulinemia y producción deficiente de anticuerpos específicos. Las anormalidades en subpoblaciones de linfocitos en sangre periférica, particularmente de linfocitos B, permiten la clasificación de los pacientes en grupos homogéneos. Objetivo. Caracterizar clínica e inmunológicamente los linfocitos B y tipificar sus subpoblaciones en doce pacientes colombianos con inmunodeficiencia común variable, para clasificarlos en grupos homogéneos. Materiales y métodos. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes y se evaluaron las inmunoglobulinas séricas, la proliferación de linfocitos y la hipersensibilidad retardada, así como las subpoblaciones de linfocitos y de linfocitos B mediante citometría de flujo. Resultados. Todos los pacientes presentaron infecciones respiratorias o gastrointestinales recurrentes y, algunos, infecciones en otros sistemas. Además, todos presentaban disminución de la IgG, en tanto que la IgA y la IgM fueron bajas en nueve y diez pacientes, respectivamente. En todos hubo disminución de la proliferación de linfocitos inducida por mitógenos, pero fue normal frente a antígenos específicos. La tipificación de subpoblaciones reveló valores elevados de linfocitos T en tres pacientes; siete presentaron disminución en la relación CD4+/CD8+ y, cuatro, linfocitos NK bajos. El conteo de linfocitos B fue normal en once pacientes, ocho de los cuales presentaron linfocitos B de memoria bajos, en tanto que cuatro presentaron aumento de linfocitos B de transición o de linfocitos B CD21 low . Conclusión. La tipificación de subpoblaciones de linfocitos solo permitió asignar a 11 de los pacientes a grupos homogéneos según los esquemas de clasificación internacionales, lo que indica la necesidad de agregar más criterios hasta lograr una clasificación ideal. Este estudio permitirá establecer mejores seguimientos médicos para pacientes con inmunodeficiencia común variable en grupos con alto riesgo de desarrollar complicaciones clínicas.

Introduction: Common variable immunodeficiency is a heterogeneous syndrome characterized by recurrent infections, hypogammaglobulinemia and defective production of specific antibodies. Abnormalities in peripheral blood lymphocyte subpopulations, in particular of B lymphocytes, allow the classification of patients into homogeneous groups. Objective: To perform a clinical and immunological characterization and to evaluate lymphocyte subpopulations of twelve Colombian patients with common variable immunodeficiency in order to define homogeneous groups. Materials and methods: We reviewed medical records and evaluated serum immunoglobulins (Ig), lymphoproliferation, delayed hypersensitivity and used flow cytometry to quantify peripheral blood total lymphocyte and B cell populations. Results: All patients had recurrent respiratory and/or gastrointestinal infections, while some also had infections affecting other systems. All patients had abnormally low serum IgG levels, while IgA and IgM levels were reduced in nine and ten patients, respectively. Lymphoproliferation to mitogen was lower in patients than in healthy controls but lymphoproliferation to specific antigen was normal in all. Flow cytometry revealed high numbers of T cells in three patients, while seven had a low CD4+/CD8+ ratio and four had reduced NK cells . Eleven patients had normal B cell counts, and eight of them also showed decreased memory B lymphocytes, and four had increased transitional or CD21 low B lymphocytes. Conclusion: Lymphocyte typing allowed assigning all but one patient to homogeneous groups according to international classification schemes, indicating the necessity of including more criteria until an ideal classification is achieved. This study will lead to a better medical monitoring of common variable immunodeficiency patients in groups at high risk of developing clinical complications.

Competencias esenciales en salud pública: un marco regional para las Américas / Core competencies in public health: a regional framework for the Americas

Se describe la respuesta a un llamado de la Organización Panamericana de la Salud, realizado en 2010, para conformar el Marco Regional de Competencias Esenciales en Salud Pública, con el propósito de apoyar a los Estados de las Américas en sus esfuerzos por fortalecer las capacidades de sus sistemas de salud pública, en tanto estrategia para el desempeño óptimo de las Funciones Esenciales de Salud Pública. El proceso metodológico de dicha respuesta se dividió en cuatro fases. En la primera se convocó a un equipo de expertos que definieron la metodología a seguir durante un taller en el Instituto Nacional de Salud Pública de México en 2010. La segunda fase fue la constitución de grupos de trabajo, utilizando dos criterios: experiencia y composición multidisciplinaria, lo cual derivó en un equipo regional con 225 integrantes de 12 países. Estos equipos elaboraron una propuesta inicial de 88 competencias. En la tercera fase se realizó una validación cruzada de las competencias, cuyo número se redujo a 64. Durante la cuarta fase, que incluyó dos talleres en marzo (Medellín, Colombia) y junio (Lima, Perú) de 2011, las discusiones se centraron en analizar la correspondencia de los resultados con la metodología.

The response is described to the 2010 call from the Pan American Health Organization to develop a Regional Framework on Core Competencies in Public Health, with a view to supporting the efforts of the countries in the Americas to build public health systems capacity as a strategy for optimal performance of the Essential Public Health Functions. The methodological process for the response was divided into four phases. In the first, a team of experts was convened who defined the methodology to be used during a workshop at the National Institute of Public Health of Mexico in 2010. The second phase involved formation of the working groups, using two criteria: experience and multidisciplinary membership, which resulted in a regional team with 225 members from 12 countries. This team prepared an initial proposal with 88 competencies. In the third phase, the competencies were cross-validated and their number reduced to 64. During the fourth phase, which included two workshops, in March 2011 (Medellín, Colombia) and June 2011 (Lima, Peru), discussions centered on analyzing the association between the results and the methodology.

Medicamentos antivirales para la epidemia de influenza: efectividad y costo- efectividad del oseltamivir / Antiviral medicines for the epidemic of influenza: efficiency and cost - efficiency of the oseltamivir

Se hizo una revisión de la literatura para valorar la información sobre efectividad y costo-efectividad de los medicamentos antivirales utilizados contra la influenza, en especial, el oseltamivir. Para ello, se llevó a cabo una revisión bibliométrica que siguió el proceso de una revisión sistemática; se exploró la base de datos PubMed-Medline, usando como descriptores los términos MeSH “oseltamivir” y “cost effectiveness” en cualquier parte del texto, y se establecieron como límites los últimos 10 años, en cualquier idioma. Se encontraron 24 artículos, de los cuales, 2 eran metanálisis y siete, revisiones sistemáticas. Los hallazgos revelan que los estudios de efectividad y de evaluación económica del oseltamivir y demás antivirales se hacen en los países desarrollados. Respecto a la efectividad del oseltamivir para reducir la gripe, los resultados oscilan entre 35% y 94%, según las poblaciones específicas en las que se evalúa. En las evaluaciones económicas se utilizan diversas medidas de efectividad (día de enfermedad que se evita, día de vida que se gana, caso evitado y esperanza de vida) y de utilidad (día de vida que se gana ajustado por calidad, año de vida ajustado por calidad). Sin embargo, el QALY (quality-adjusted life year) fue la medida de utilidad más utilizada. En los estudios, el costo-efectividad y la utilidad en incrementos se comparó con la alternativa del tratamiento estándar y, generalmente, se valoró en poblaciones específicas, por lo que se dificulta su comparación. Sin embargo, frente a una disponibilidad de no pagar más de US$ 50.000 dólares, el oseltamivir siempre resultó ser costo-efectivo.

Efectividad de la profilaxis para enfermedad tuberculosa en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, Medellín, 2002-2005 / Effectiveness of prophylaxis against tuberculosis in patients infected with HIV

Introducción. La profilaxis para tuberculosis ha sido aceptada mundialmente para prevenir las formas activas de la enfermedad, especialmente, en pacientes positivos para VIH; pero en los países de alta prevalencia es aún controvertida su efectividad y sus indicaciones. Objetivo. Establecer en pacientes positivos para VIH el nivel de efectividad de dos esquemas de profilaxis contra la tuberculosis: con isoniacida durante nueve meses o pirazinamida/rifampicina durante 60 días, suministrados en forma autoadministrada, independientemente de la respuesta a la prueba de tuberculina. Materiales y métodos. Estudio observacional de cohorte. Se conformaron dos grupos, uno con 131 pacientes, quienes voluntariamente aceptaron recibir uno de los dos esquemas profilácticos, si el de pirazinamida/rifampicina no estaba contraindicado. El grupo control estuvo conformado por 200 pacientes seleccionados retrospectivamente, a partir de los registros de un programa de control de pacientes con VIH/sida. El seguimiento para ambos grupos se realizó durante dos años, mediante revisión de la historia clínica. Resultados. Los grupos no presentaron diferencias estadísticas significativas cuando se compararon sus características clínicas, ni demográficas. Una mayor proporción de pacientes del grupo control tuvieron recuento de CD4<200/ml y carga viral>100.000. En el grupo con profilaxis, 8 por ciento manifestó efectos adversos, una persona presentó tuberculosis (0,8 por ciento) y en el grupo control 10 (5 por ciento) [RR=0,15, IC95 por ciento 0,02-1,18, p=0,07], la protección de la profilaxis fue del 80 por ciento, independiente de CD4, carga viral y terapia antirretroviral recibida. Conclusión. La profilaxis para tuberculosis mostró ser efectiva en pacientes positivos para VIH, independientemente del estado inmune, virológico y el tratamiento antirretroviral recibido.

Introduction. Prophylaxis against tuberculosis has been recognized as important for preventing clinical forms of tuberculosis, mainly in HIV positive patients. However, in countries with high tuberculosis prevalence, prophylaxis application and effectiveness remains controversial. Objective. Effectiveness was established for two prophylaxis regimens -isoniazid treatment for nine months and pirazinamid/rifampin for 60 days. Materials and methods. Two cohort groups of patients diagnosed with HIV/AIDS were compared. One consisted of 131 volunteer patients, who received one of the two prophylactic regimens -pirazinamid/rifampin or isoniazid. The tuberculosis treatment drugs were self-administered and independent of tuberculin response tests. The second group consisted of 200 patients selected from the records of a HIV/AIDS control program. Follow up for both groups was conducted over a two-year period through clinical records. Results. The 2 groups were similar with respect to clinical and demographic variables. A higher proportion of patients in the control group had CD4 counts <200/ml and viral load >100,000 copies. In the prophylactic group, 8% of patients reported adverse effects due to the drug, and one person had tuberculosis in that group (0.8%). Ten persons in the control group contracted tuberculosis (5%) [RR=0.15, 95%CI 0.02-1.18, p=0.07]. The prophylaxis protective level was calculated to be 80%, after taking into account CD4, viral load, and effective antiretroviral therapy. Conclusion. The prophylaxis against tuberculosis was effective in HIV positive patients, independently of the immune status, viral load, and highly effective antiretroviral therapy.

Reformas sanitarias e impacto del control de malaria en dos áreas endémicas de Colombia, 1982-2004 / Health reform and malaria control in two endemic areas of Colombia, 1982-2004

Introducción: Entre 1975 y 2004 la política sanitaria de Colombia experimentó profundas reformas cuyos efectos sobre la salud pública son objeto de debate. Objetivos: Estudio de caso en dos municipios a fin de describir los cambios en el control de malaria que pudieran relacionarse con las reformas en la política sanitaria de Colombia en el período 1982-2004. Metodología: Se eligieron los municipios de Zaragoza y Tarazá en el departamento de Antioquia (Colombia) porque presentan altas tasas de incidencia de paludismo. Se combinaron técnicas cualitativas y cuantitativas para obtener y procesar la información. Se analizaron los archivos del programa para el período 1982-2004. Se aplicaron entrevistas semiestructuradas a informantes claves, seleccionados por su experiencia con el paludismo y los programas de control. Resultados: La comparación de fuentes permitió identificar tres períodos sucesivos en el desarrollo de la política para el control de malaria: el programa vertical a cargo del Ministerio de Salud (1975-1982); el programa departamental (1983-1990) y la organización del programa en el marco del modelo de competencia regulada propuesto por la reforma sanitaria (1991-2004). Durante el segundo período se observa un mejoramiento en las actividades de control acompañado de una reducción de la mortalidad. A partir de 1991 se observa un deterioro en el control de la malaria, asociado con la descentralización y la sujeción de la política sanitaria a los principios del mercado; el deterioro se caracteriza por el debilitamiento progresivo de la responsabilidad del Estado, el desmonte de la capacidad instalada, la pérdida del conocimiento, la fragmentación de las acciones de control, el colapso del sistema de información y el deterioro de los indicadores de mortalidad y morbilidad.

Introduction: During the last years Colombian health policy has experienced deep changes whose effects on public health are controversial. Objectives: Case study carried out in two municipalities in order to describe the changes in malaria control program and its relationship with Colombian health reforms. Methodology: The municipalities of Zaragoza and Tarazá were selected because they present high rates of malaria incidence in the department (state) of Antioquia, Colombia. The study combined qualitative and quantitative techniques to obtain and to process the information. The official files of the program were analyzed for the period 1982-2004. Key informants, selected by their experience with malaria and its control programs, were interviewed. Results: In connection with the policy for malaria control, three moments were identified: the vertical program under Ministry of Health (1975-1982) responsability; the departmental program (1983-1990); and the organization of the program according to the regulated competition model (1991-2004). During the second moment improvement in the control activities accompanied by a reduction of the mortality were observed. Since 1991, a deterioration in the control of malaria, associated to the decentralization and the subjection of the sanitary politics to the principles of the market, was noted; this deterioration is characterized by the progressive lost of force of the responsibility of the State on malaria control, the loss of the installed capacity and the Know-How, the fragmentation of control actions, the collapse of information systems and the deterioration of mortality and morbidity indicators.

Políticas públicas y salud: relación entre investigación y decisión / Health and public policies: research and decision making relationship

Introducción: la gestión de políticas públicas y la investigación son procesos que se complementan. Las primeras deben resolver problemas concretos y las segundas deben ser orientadoras de la decisión hacia cambios sociales benéficos. Sin embargo, no existe una teorización que explique suficientemente las complejas relaciones entre investigaciones y políticas. A continuación se identifican condiciones y tendencias cuya intervención podría optimizar el desempeño de los investigadores en este campo. Objetivo: explorar la relación entre la investigación y las políticas en salud, determinando condiciones y tendencias que permitirán mejorar la intervención de los investigadores frente a las políticas en salud. Metodología: revisión bibliográfica. Resultados: diferentes modelos idealizados pretenden dar cuenta de las relaciones entre investigaciones y políticas, pero se quedan cortos al explicar por qué algunas interacciones son exitosas y otras no. Tanto la investigación como la gestión de políticas son procesos dinámicos que no ocurren siempre de igual manera y cuyos puntos de convergencia se relacionan con cinco dimensiones: el tema o asunto central al que ambas se refieren, las características personales de los investigadores y los políticos, la manera como ambos desarrollan su papel, las presiones del contexto sociopolítico sobre investigadores y políticos y el impacto potencial de los hallazgos. Conclusiones: la influencia potencial de las investigaciones sobre las decisiones políticas depende de múltiples factores, algunos de los cuales han sido identificados por la literatura y podrían ser gobernables por los investigadores. Las publicaciones sugieren que debe promoverse un mayor contacto entre los investigadores y los tomadores de decisiones.

Epidemiologia de la infeccion recurrente en pacientes pediatricos hospitalizados / Epidemiology of recurrent infection in pediatric pacients hospitalized

Introducción: las infecciones recurrentes constituyen una causa frecuente de consulta y hospitalización en todo el mundo; algunas de ellas pueden ser la expresión de enfermedades de base de origen inmunológico y no inmunológico. Objetivo y tipo de estudio: con el propósito de establecer las características epidemiológicas de la infección recurrente que demanda hospitalización, se realizó un estudio descriptivo retrospectivo del total de casos atendidos por enfermedad infecciosa en un servicio especializado de infectología pediátrica durante el año 1998. Métodos: se revisaron las 240 historias clínicas que tenían como diagnóstico principal una enfermedad infecciosa y los correspondientes recibos de facturación. Los datos sobre las variables de interés fueron registrados en un formato y una base de datos diseñados previamente. Resultados: todos los pacientes fueron menores de 15 años, con una media de edad de 3.7 ± 3.8 años; el 57.9 por ciento de los infectados eran varones. La hospitalización obedeció a los siguientes grupos de infecciones: aparato respiratorio inferior (30.4 por ciento), sistema nervioso central (12.9 por ciento), piel y tejidos blandos (12.5 por ciento), artritis séptica y osteomielitis (11.7 por ciento), infecciones vírales específicas (9.2 por ciento), aparato respiratorio superior (7.1 por ciento), tuberculosis extrapulmonar (3.3 por ciento), otras infecciones y parasitosis (12.9 por ciento)...

Caracterizacion de pacientes con inmunodeficiencias primarias por medio de un programa de vigilancia epidemiologica para la infeccion recurrente: Estudio piloto, Medellin 1994-1999 / Characteristic of recurrent infection patients through epidemiologic surveillance: Medellin 1994-1999

La infección recurrente constituye una causa importante de enfermedad, incapacidad y muerte, y puede ser la manifestación de una susceptibilidad anormal a los agentes infecciosos, como la que se encuentra en las deficiencias primarias y secundarias de la respuesta inmune. Objetivos. Caracterizar el síndrome de infección recurrente en el área metropolitana del Valle de Aburra; detectar todos los casos de inmunodeficiencia primaria responsables de una infección recurrente anormal. Diseño del estudio. Se diseñó un programa de vigilancia epidemiológica para la infección recurrente que define los criterios de selección de los pacientes sospechosos de padecer alguna inmunodeficiencia; además, se establecieron protocolos clínicos y de laboratorio para el estudio de los casos que lo ameritaran, así como los mecanismos de remisión a un lugar de evaluación. Participantes. Las unidades de atención en salud del área metropolitana del Valle de Aburra, departamento de Antioquia, Colombia. Intervenciones. Se difundieron al personal de salud los conocimientos más importantes relacionados con el síndrome de infección recurrente y sus causas. Los pacientes remitidos fueron evaluados clínicamente y por laboratorio para establecer la causa predisponente. Resultados. Entre agosto de 1994 y diciembre de 1999, se evaluaron 422 pacientes remitidos desde diferentes centros de la región, de los cuales 266 (62 por ciento) presentaban un síndrome de infección recurrente anormal; se lograron diagnosticar específicamente 60 casos nuevos de inmunodeficiencias primarias y 28 de inmunodeficiencias secundarias. Las deficiencias predominantes de anticuerpos fueron las más frecuentes (n=46,66 por ciento), seguidas por las deficiencias en la inmunidad celular (30 por ciento) y las alteraciones en la función de las células fagocíticas (n=21,66 por ciento). Conclusiones. El desarrollo de este programa ha permitido caracterizar al nivel local la infección recurrente y detectar en forma temprana los pacientes con inmunodeficiencias primarias, lo que con un manejo adecuado permitirá disminuir el número de infecciones y hospitalizaciones, y en consecuencia la presencia de secuelas.